Femmes sans Enfants

“Femmes sans Enfants”, une problématique qui ne peut pas être résolue seulement entre les murs d’un  centre hospitalier et universitaire (CHU).   

Dans de nombreuses régions du monde, une femme passe à l’âge adulte quand elle devient mère. La maternité est source de fierté ; elle assure la continuation de la lignée ; elle renforce les liens entre les familles d’une communauté qui aiment à partager leurs expériences et souvent, elle garantit à l’épouse un mariage plus stable et une sécurité économique (Network en français : 2002, vol.22, No, 1).
L’infertilité constitue l’une des crises les plus profondes du couple. Elle menace tous les aspects de la vie à deux : elle n’affecte pas uniquement les relations entre les deux partenaires, mais touche également chacun individuellement, en affectant le sens du moi, les rêves de l’avenir, les relations avec parents, amis et collègues. Ainsi, les femmes ne sont-elles pas rapidement montrées du doigt quand l’enfant tarde à apparaître dans le cercle de la famille ! Peu de crises mettent en question autant d’aspect psychologique et sont aussi accablantes. Pourtant, l’attention se concentre généralement sur les aspects physiologiques de l’infertilité.

Les conséquences psychologiques sont souvent ignorées et non traitées. Il en résulte pour la plupart des patientes une souffrance intense et solitaire, qui augmente d’autant le stresse et peut avoir une influence néfaste sur le résultat du traitement. Par exemple, une femme sans enfant est désignée sous de nombreux vocables en Bambara, plus cruels les uns que les autres : « konan mosso »ou « koli mosso » (une femme incapable de procréer), »den wolobali » (une qui n’a jamais donné la vie, « borèkè (la femme grassouillette). Ces femmes souffrent affreusement. Entre les quolibets des autres femmes de la famille et le mécontentement  de la belle-mère, la femme stérile ne sait  où donner de la tête.

Le plus souvent, elle a maille à partir avec la belle-mère qui ne cache pas son désir de trouver une autre épouse pour son fils, capable de lui donner un petit enfant. La guerre de tranchée que la mère du mari lui livre finit par empoisonner l’ambiance familiale. Pour échapper au tourment, il ya des femmes qui engloutissent tous leurs biens dans des consultations occultes. Elles deviennent proies faciles pour les charlatans.

Rarement, le succès est au bout de ses médications coûteuses voire dangereuses pour la santé de l’épouse et de son mari (Doussou Djiré, l’essor n°15857 du 2006-12-22). Bien que les causes organiques d’une infertilité soient retrouvées dans environ plus de 80% des situations, il n’est plus possible aujourd’hui de séparer l’organique et ses causes médicales bien réelles de l’état psychologique. Comme dans toutes les maladies, l’état psychologique intervient d’une façon ou d’une autre et plus particulièrement dans cette problématique que représente la difficulté à avoir un enfant.

Aussi  triviale que puisse paraître la remarque, rappelons que  la première des conditions de fertilité chez une femme est d’avoir des rapports sexuels. La fécondation in vitro nous a appris  en effet que l’oocyte émis par la femme au moment de l’ovulation peut être fécondé pendent 10 à 15 heure, c'est-à-dire qu’une femme ne peut contracter une grossesse que 15 heures par mois et 12 fois par an.

Les chances de tomber sur ces 15 heures sont donc relativement rares. En dehors de cette règle de base nous ne pouvons pas prescrire de « régime » particulier qui serait propice à la fertilité.  L’une des particularités de la femme en effet est qu’elle naît avec un « stock » d’ovocytes ou 500 périodes dans sa vie, alors que l’homme fabrique en permanence des spermatozoïdes.

Plusieurs phénomènes ont pu être évoqués quant à l’origine de la baisse de l’infertilité liée à l’âge  maternel.  Au delà de 35 ans, on observe un allongement considérable du délai de conception, un risque accru de fausse couches et de grossesses extra-utérines.

Plusieurs études ont montré que le tabac allongeait le délai de conception et diminuait la réserve  ovarienne, et serait responsable d’une diminution de la fertilité de l’ordre de 10% à 20%, en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour. Il semblerait même que le tabagisme  passif subi in utero pourrait entraîner une diminution de fertilité chez les femmes dont la mère a fumé pendant la grossesse.

Qu’ils soient infectieux  ou parasitaire (tuberculose génitale, paludisme, bilharziose), malnutrition, problèmes génétiques, anatomiques, endocriniens, immunologiques, vieillissement, substances potentiellement nocives (aflatoxines, arsenic, pesticides, alcool, caféine) : infections de l’appareil reproducteur (infections du post-partum, post-abortion, infections sexuellement transmissibles), de multiples facteurs peuvent contribuer à l’infertilité.

Au  cours de mes recherches sur l’infertilité, j’ai remarqué que la majorité des patientes souffraient d’infection génitale, des conditions évitables pourtant,  incluant : 1.les maladies sexuellement transmissibles, infectieuses, et parasitaires. 2. les pratiques en matière de santé et politiques de santé, et 3. Exposition aux  substances potentiellement  toxiques dans le régime alimentaire ou l’environnement. Ces facteurs changent de région de région en région.

Au plan clinique, un couple est  considéré infertile si aucune grossesse ne survient durant 12 mois d’activité sexuelle régulière et sans emploi de contraceptifs. Pour ma part, j’ai imposé deux ans pour éviter d’être submergé par des patientes  hypofertiles dont le cas ne nécessite pas  une grande attention. Chaque cas de stérilité est unique. Il se distingue des autres par ses causes, ses conséquences et son développement. Pendant mes consultations quotidiennes au CHU de Donka [Conakry, Guinée], la majorité de mes clientes présentaient des antécédents d’infections sexuellement transmissibles [MST]. Une gonorrhée or une chlamydia affectant les voies génitales inférieures de la femme peut se propager vers les voies génitales supérieures et entraîner une maladie inflammatoire pelvienne avec risques d’inflammation, de lésions, et d’obstruction des trompes utérines [Cates W. et alliés ; epidemiol.rev.1990 ; 12 :219-20].

Ce blocage des trompes peut être causé aussi par suite des complications de l’avortement et de l’accouchement. Des mauvaises pratiques obstétricales lors d’un accouchement or d’un avortement peuvent être la source de nouvelles infections conduisant à une maladie inflammatoire pelvienne  ou à  d’autres complications entravant la capacité de la femme à concevoir. Il n’est pas rare de voir certains médecins guinéens  réutiliser des gants non stérilisés, saupoudrés de poudre de talc. Les mains ne sont pas souvent  lavées d’une malade à une autre même en cas de graves complications. Aussi nombreuses étaient des femmes maltraitées, rendues infertiles par des chirurgiens maladroits et inexpérimentés ou sans expertise dans la reproduction.

Les infirmiers se font nommer docteurs, les garçons de salle des infirmiers et les docteurs des professeurs, les professeurs des érudits. Le Ministère  de la santé devient implicitement facteur de stérilité du couple à travers le manque du code éthique  et lois régissant la bonne politique sanitaire administrative. Dans bien de centres à l’intérieur du pays, la stérilisation se fait avec le bois. Cela est-il suffisant pour l’hygiène hospitalière ?

Les maladies parasitaires fleurissent partout dans notre pays avec des conséquences souvent très graves sur la fécondité comme  la schistosomiase, la malaria. On sait que, l’arme essentielle du paludisme est la destruction massive de certains éléments du sang, appelés globules rouges. Ces éléments riches en fer,  transportent l’oxygène que nous respirons, partout dans le corps en particulier le cerveau. Leur destruction entraîne :

1. La diminution de la quantité de fer [anémie]  et de l’oxygène [souffrance fœtale] auxquelles le cerveau notamment l’hypophyse et l’hypothalamus sont  très sensibles.

 2. La libération d’une grande  quantité  de bilirubine indirecte [bade bile] que le foie n’a pas pu peut  transformer en bile directe [bonne bile] utilisable par notre corps. Cette bilirubine indirecte entraîne des troubles métaboliques et hormonaux importants chez l’enfant alors qu’il est encore dans le ventre de ses mères, en particulier au niveau des organes sensibles comme le foie, le pancréas et autres thyroïdes  glandes.

3. La libération des agrégats qui bloquent la circulation  sanguine au niveau de petits vaisseaux, causant des troubles hydrostatiques et oncotiques.

4. Le système hypothalamus  et hypophyse est étroitement relié à tout le système nerveux, dont il reçoit des informations. C’est pourquoi, le stress bon ou mauvais, même minimal, les perturbations psychologiques, les maladies, certains médicaments (les pilules), certaines substances (cigarettes), et  l’anémia, peuvent modifier toute la physiologie féminine. Les causes hypothalamiques et   hypophysaires  représentent environ 10% des cas d’infertilité chez les femmes. Ainsi, on est en droit d’affirmer que le succès d’un programme de malaria contrôle peut entraîner une réduction de l’infertilité en Guinée.  L’infertilité d’origine endocrinienne est sans doute la cause principale de l’infertilité du couple dans les pays nantis. Dans ces  mêmes pays, l’accès de la femme à des professions et à des responsabilités élevées ne doit pas faire oublier que la fécondité féminine est optimale à 25 ans.

Les facteurs culturels et sociaux peuvent jouer un rôle important en causant l’infertilité comme la polygamie, et la mutilation sexuelle féminine. Le mariage parmi les proches parents, pratiqués partout en Guinée, se complique souvent par deux facteurs  de l’infertilité :

1. congénital défaut testiculaire,
2. Immunologiques problèmes des anticorps d’anti-sperme, [In Horn, M.C et al. Science sociale et médecine 39 (5) :671-686, Egypte]

Un autre facteur non moins important de la stérilité féminine est la polygamie. Dans le monde Guinéen, le système le plus répandu du mariage est la polygamie, un état patrimonial dans lequel un homme est marié à plus d’une femme.  Pro natalité, religion, une mortalité élevée et un  lévirat  ou la possibilité d’épouser des femmes des frères décédés sont les principaux facteurs sociaux  qui sous-tendent le taux élevé de la polygamie.  La polygamie est par conséquent, l’expression du désir des hommes d’avoir beaucoup d’enfants pour aider à la ferme, une source de travail, de sécurité physique et de prestige pour tout le syndicat familial. Mais, la polygamie peut aussi réduire la fécondité individuelle des femmes for plusieurs raisons :

[1]. La fécondité des femmes  décroît lorsque le nombre d’épouses d’un homme augmente. L’effet  principal résulte d’une plus faible fréquence des rapports sexuels.

[2]. La fécondité augmente avec le rang de la femme dans les unions polygames, en conformité avec le modèle de favoritisme qui suppose que l’alternance du mari entre les femmes est inégale. La dernière femme, au détriment des premières, sera la plus exposée aux relations sexuelles.

[3]. L’âge du mari a un impact négatif sur la fécondité de ses femmes. En effet, nombre d’épouses, rang dans l’union et l’âge du mari tendent à évoluer ensemble, et il est exceptionnel, par exemple, qu’un homme jeune soit marié avec trois femmes ou plus, ou qu’une troisième femme se marie avec un homme plus âgé qu’elle de quelques années seulement.

[4]. La survenue d’une naissance chez une des femmes d’un polygame affectera la possibilité de naissance chez une coépouse. Grossesse, naissance et période post-partum ont pour conséquences des périodes d’abstinence pour une femme, ce qui devrait augmenter la fréquence des rapports sexuels avec une autre. Ce qui exclurait la probabilité  de naissance chez plusieurs coépouses au cours de la même année.

[5].Enfin, selon la cinquième hypothèse, la présence d’une femme qui a passé le terme de ses années fertiles aura une influence négative sur la fécondité des autres épouses, soit par ce qu’elle réclamera sa part de temps dans la couche de son mari et diminuera ainsi la fréquence des rapports avec les autres, soit parce qu’elle incitera ses  coépouses à respecter les tabous sexuels et à espacer les naissances. En somme, une femme doit obligatoirement faire des enfants dans la société traditionnelle Guinéenne. Si elle ne peut pas procréer, elle doit accepter  que son mari aille chercher une autre femme plus jeune pour assumer cette fonction.  

Une autre cause non moins importante de la stérilité dans la tradition de la Guinéenne société est   mutilation génitale  féminine. »L’excision favorise la fertilité féminine, la santé ; sur le plan esthétique, elle conserve la femme, augmente les chances de se marier, active la vigueur sexuelle de l’époux, renforce le sentiment d’appartenance à un groupe, permet d’éviter toute déviation sexuelle, y compris la prostitution et l’adultère, elle sauvegarde la vie du nouveau-né, préserve la virginité ». (Layingke, oso-Thomas, The circumcision of women.  Strategy for Eradication, London, 1987 p.46). Hamalata, une Toucouleur ajoute : »Pour s’épanouir et vivre en harmonie avec les siens, il faut subir cette pratique, car elle est non seulement purificatrice, mais aussi respectueuse des traditions de nos grands et arrière-grands-parents ; il faut la suivre pour ne pas être maudit ». (Halimata Sy, op.cit). S’il est pleinement justifié de prendre en compte la force tyrannique des contraintes sociales, la puissance de ses mythes et l’efficacité de la rhétorique dont elle use, il faut aussi souligner que ces contraintes ont souvent pour origine un besoin atavique de l’homme de contrôler la sexualité de la femme, qu’on n’hésite pas à estropier, abîmer, détruire, mutiler et priver d’un organe parfaitement sain au prix de souffrances incroyables.  Dr. Kouyaté résume de la façon suivante les conséquences de l’excision pour les femmes :

« Une série de vaisseaux sanguins conduisent au clitoris entre autres l’artère dorsale, la veine principale du clitoris. Celle-ci au cours de l’opération peut être endommagée et provoque des risques d’hémorragie. Dans le cas de l’infibulation, compte tenu de l’ouverture minime qu’on laisse, la taille d’une allumette, au moment des menstruations tout le sang ne s’écoule pas et à la longue cela peut  engendrer des douleurs qui, si elles persistent provoquent la stérilité ».Les conséquences sexuelles sont nombreuses, la principale résidant dans le fait que le gland clitoridien est la partie la plus sensible des organes génitaux externes de la femme.  On  y  retrouve des corpuscules tactiles spécifiques, dits de la volupté. Il s n’existent nulle part par ailleurs, et la blessure ou l’ablation partielle ou totale du clitoris entraîne inévitablement une altération de la sensitivité sexuelle.

Quant aux complications psychologiques, elles naissent non seulement de la douleur endurée par les femmes concernées, mais aussi des conséquences calamiteuses fréquentes telles que l’incontinence urinaire et fécale. La mutilation génitale provoque dans la plupart des cas un ineffaçable traumatisme physique et psychique.

Le processus entier peut se graver dans l’inconscience des filles et causer des troubles de comportement. La perte de confiance de la part des filles vis-à-vis  de leurs modèles d’identification constitue une autre conséquence grave. Au plus long terme, il se peut que ces femmes souffrent du sentiment d’être incomplète, d’anxiété, de dépression, d’une irritabilité chronique, de frigidité et de conflits conjugaux. De nombreuses femmes traumatisées par la mutilation génitale n’ont pas de possibilité d’exprimer leurs sentiments ni leur angoisse secrètement. Alors,  nous les  médecins, sommes-nous capables de découvrir tous  ces problèmes dans les hôpitaux ? Ces filles vont-elles toutes à l’hôpital ?  Et même si elles rendent visite à un médecin,  disent –elles ce qu’est le problème réel, ou sommes-nous   des médecins ne  voyant pas ce problèmes ? Il y a  beaucoup de questions sans réponse.

Une femme froide peut-elle avoir un enfant ? Une femme frigide  peut tout à fait concevoir et avoir un enfant. Frigidité  ou inappétence sexuelle et infertilité ne sont pas liées. Pour ce qui est du phénomène de la frigidité, il semblerait que la cause soit psychologique et physique. Il  arrive également qu’elle soit due à un manque de technique : certaines femmes ne connaissent jamais d’excitation sexuelle ni d’orgasme, parce que leurs partenaires n’ont pas de connaissances sexuelles suffisantes.

Le principal problème de la sexualité chez la femme est celui  du désir.  Un stress affectif surtout quand un couple ne s’entent pas ; l’abus d’alcool ; l’utilisation de nombreux médicaments sur ordonnance, en particulier les antidépresseurs ; les antihypertenseurs, les tranquillisants et les contraceptifs ;  une éducation durant l’enfance, particulièrement dévalorisante en ce concerne la sexualité, avec de forts interdits comme les caresses affectives parentales, ou de tout plaisir en général ; une culpabilité due à des  attouchements incestueux ou pédophiles durant l’enfance et aussi, toute violence sexuelle quel que soit l’âge ; un premier rapport sexuel très douloureux ou psychologiquement traumatisant ; après un accouchement particulièrement difficile ; des rapports douloureux ou insatisfaisants, surtout lorsque le partenaire souffre d’une éjaculation précoce ; le viol ; une sexualité précoce chez la femme ; une infection sexuelle mal traitée ou non traitée du tout ;  aucune cause évidente n’est parfois retrouvée pour expliquer ce problème. Et une femme qui n’a pas de plaisir lors des rapports sexuels, perd progressivement son désir. L’excision peut aussi dans la plupart des  cas, entraîner une frigidité. L’anxiété peut entraîner un ralentissement ou une interruption de l’état d’excitation  sexuelle qui permet la lubrification  ou l’humidification des organes sexuels de la femme, constituant une étape importante vers l’accomplissement d’activités sexuelles satisfaisantes. Certains troubles comme l’hypothyroïdie, le diabète peuvent aussi avoir des incidences sur le désir. 

« Il est communément admis que dans la race humaine la finalité de la vie en couple est l’élevage et l’éducation des enfants. La néoténie de l’humain, c’est-à-dire son incapacité à se prendre en charge lui-même dès sa naissance pour assurer sa survie et l’absolue nécessité pour sa maturation une fois qu’il a quitté l’utérus maternel de continuer à grandir dans l’utérus culturel, font que sans la présence de d’autres, au premier rang desquels une mère, il sera incapable d’assurer son devenir en tant qu’être parlant, pensant, doté des  habilités sociales suffisantes pour s’intégrer au groupe dans lequel il vit » [Sofiane Zribi, infertilité, divorce et sexualité :le point de vue du psychiatre]. 

Ainsi la stérilité ne serait-elle pas vue comme une tare. L’idée de ne pas être en mesure d’avoir un enfant de votre propre sang peut être totalement dévastateur, mais pour les femmes dans certaines parties de L’Afrique, c’est encore pire que n’importe  quel d’entre nous  peut imager. La pression d’avoir des enfants et de continuer la lignée familiale est énorme dans  nos traditions et toute femme qui n’est pas en mesure de s’acquitter de cette obligation est considérée comme un paria, voire une sorcière par la communauté autour d’elle. Une fois déclarée stérile, elle subit le pire traitement  du monde de la part de sa belle famille que de son mari. Blessure narcissique pour certains, véritables castrations pour d’autres, la stérilité questionne tout un chacun sur son devenir.

Qu’est-ce la reproduction, si ce ne n’est la conjuration de la mort et de la finitude. Qu’est-ce qu’avoir un enfant si ce n’est en fin prolonger sa vie au-delà même du temps éphémère de l’existence ?

Les biologistes définissent l’être vivant entre autres par le fait qu’il est capable de se reproduire.

Qu’est-ce un homme ou une femme privés de cette fonction ?

 Les réactions psychologiques observées sont en grande partie de nature dépressive avec notamment une inhibition intense, une perte de réactivité frisant l’apathie, une diminution de l’expression émotionnelle, un désintérêt croissant vis-à-vis du travail ou de l’investissement social et surtout la somatisation et l’instauration d’un comportement hypochondriaque. Il  est  régulièrement rapporté une modification dans la vie et les habitudes sexuelles.

 Outre la problématique du désir qu’on a évoqué plus haut, plusieurs troubles sexuels vont faire leur apparition, éjaculation précoce, dysfonctions  érectiles chez l’homme, frigidité et dyspareunie chez la femme.  Diverses pratiques traditionnelles peuvent  provoquer un rétrécissement du canal vaginal connu sous le nom de sténose vaginale acquise (gynétrésie) rendant la conception difficile chez certains couples. Dans la plupart des cas, la cause du rétrécissement une vaginite d’origine chimique après insertion de pessaires caustiques souvent prescrites  par les guérisseurs  traditionnels.  La principale cause en est la cicatrice consécutive à une excision féminine. D’autres enfin consultent, jouent le tout pour le tout, mais font en définitive porter la responsabilité sur leur partenaire ou pire encore sur des forces obscures qui veulent du mal. Ainsi se justifie la danse du Moribayasa dans le Manding, le Gnomou en pays Guerzé, le Gbassikolo chez en Basse Côte, le maraboutage en Moyenne Guinée.

L’infertilité est évidemment un évènement  critique dans la vie du couple. Mais le plus important, c’est de se parler, de dialoguer avec son conjoint. C’est à deux, ensemble et unis  que le couple doit affronter cette crise. Il faut aussi  en parler autour de soi, mais il important de trouver de bons interlocuteurs. Dans  cette situation, les parents sont d’excellentes  structures de soutien. Le couple doit réfléchir au fait qu’une vie sans enfant n’est pas forcément une vie ratée. Bien des couples sans enfant ont une existence riche et épanouie. Il existe d’autres alternatives notamment les traitements ou l’adoption. On programme tellement les naissances aujourd’hui que l’on oublie que cela demande parfois du temps, que le bébé n’arrive pas toujours quand  on le souhaite, que bien des femmes ne sont pas aussi fertiles à quarante ans  qu’à la trentaine. Il ne faut pas oublier qu’aucun centre hospitalier et universitaire ne pourra apporter une réponse définitive à l’énigme de l’infertilité. Il n’y a  pas de réaction clinique bien définie, mais une multitude de réactions possibles.

Mory  Souanou Bérété : Docteur en Médecine,  gynécologue accoucheur
PHD  IN Médecine, [Néonatologie]
Master , Santé Publique
License, Education infirmière